La rodilla está formada por un conjunto de tejidos interrelacionados que dependen unos de otros. El cartílago articular, punto clave de nuestros tratamientos es un tejido que permite que los huesos deslicen unos sobre otros sin desgastarse. Prevenir su deterioro conservando la amortiguación (meniscos) y la estabilidad articular (ligamentos) es esencial para su protección ya que no cicatriza. El objetivo de todos los tratamientos de Ripoll y De Prado es prolongar la vida activa de la rodilla.
Los meniscos son fíbrocartílagos que forman parte de la articulación de la rodilla y su función fundamental es la protección del cartílago articular. Se asemejan a unas cuñas almohadilladas semilunares que se interponen entre el fémur y la tibia y consiguen que haya una perfecta congruencia entre ellos durante el movimiento. Son un componente de la articulación de la rodilla diseña do para transmitir fuerzas (solicitaciones) sin que se produzcan daños en el cartílago articular. Además, participan en la distribución de las cargas, la estabilidad articular, la absorción de impactos y la lubricación articular; aumentando la congruencia articular y por lo tanto, protegiendo al cartílago. Los meniscos se pueden dividir en tres porciones: dos extremos conocidos como cuerno o raíz y la parte central o cuerpo.
Están unidos por sus raíces a la tibia y por su periferia a la cápsula articular. En cada articulación de la rodilla hay dos meniscos: uno interno y otro externo. El externo más cerrado con forma de O y el interno más abierto como una C. Están vascularizados exclusivamente en la zona que contacta con la pared de la articulación (zona roja-roja), área en la que serán más favorable las suturas meniscales. En resumen, son elementos fundamentales para preservar el cartílago articular, garantizar la función articular y prevenir la aparición de artrosis.
Los meniscos poseen una enorme facilidad para lesionarse y curiosamente, muy poca para repararse. Un tercio de las lesiones meniscales se relaciona con la actividad deportiva en pacientes fundamentalmente jóvenes.
El otro tercio se produce en pacientes de entre 18 y 60 años sin relación con la actividad deportiva, mientras que del restante se desconoce su etiología. Drosos y Pozo realizaron un estudio en 392 pacientes de entre 18 y 60 años en la cual se concluyó que el menisco interno se rompía con mayor frecuencia que el externo, tanto si el origen de la lesión era deportivo o no, por las mayores solicitaciones que soportaba el compartimento interno de la articulación. El menisco interno se rompe con más frecuencia que el externo por las mayores solicitaciones que tiene que soportar el compartimento interno de la articulación. Las roturas meniscales pueden ser horizontales, verticales, completas o parciales. Algunas son muy características por su forma y frecuencia, como las llamadas asa de cubo o pico de loro.
La base del diagnóstico debe de ser la exploración clínica hecha por un cirujano especializado complementada por la resonancia magnética nuclear (RMN). El diagnóstico de la lesión debe comenzar por una historia clínica detallada del paciente, donde se considerarán las rotaciones con el pie fijo en el suelo, los hidrartros, el dolor e, incluso, el bloqueo articular.
Numerosos autores han demostrado que en los diagnósticos de las lesiones meniscales la exploración clínica es superior a la a RMN. En cualquier caso, consideramos un error metodológico que a la hora de indicar el tratamiento de la lesión se elimine la exploración clínica en beneficio de la RMN u otras pruebas complementarias.
No hace tantos años, el menisco estaba considerado como un resto embrionario sin valor alguno en la función articular y se procedía a su extirpación de forma sistemática. Nuestro conocimiento actual del menisco y su función articular señala que se trata de una estructura vital para la conservación del cartílago articular y, en consecuencia, de la funcionalidad de la rodilla.
Su destrucción conlleva, especialmente en los jóvenes, a la aparición de artrosis tras la meniscectomía (extirpación del menisco), la cual deberemos intentar evitar siempre que las características de las lesiones nos lo permitan. No obstante, siempre que tengamos que hacer una meniscectomía, será en los términos más económicos: extirpando la menor cantidad de menisco posible. Siempre que las lesiones lo permitan y, especialmente en el caso de pacientes jóvenes, debemos de proceder a la sutura de las lesiones [1].
La reparación meniscal está recomendada en pacientes jóvenes con rodillas estables o susceptibles de ser estabilizadas y con ejes articulares normales. Actualmente, se acepta que las roturas de menisco que afectan a la periferia (zona vascular) deben ser reparadas sistemáticamente, ya que cicatrizan en la mayoría de los casos.
EL ÉXITO DE LA SUTURA DEPENDE DE:
1. El plazo entre el accidente y la sutura no supera las doce semanas. [3,4,5,6,7]. Más que la edad, es la antigüedad del daño meniscal lo que debe tenerse en cuenta. Un tiempo superior a 12 semanas, especialmente en rodilla estable, se considera peyorativo. [8]
2. La ubicación periférica de la lesión. Las lesiones situadas en la proximidad de la pared articular tienen una tasa de éxito en las suturas mucho más alta. Cannon y Vittori [3] y Rubman et al. encontraron que las lesiones periféricas tienen un mayor potencial.
3. Longitud de la lesión. Cannon encontró que la tasa de desgarro es proporcional a la longitud de la lesión: menos de 2cm: 15%; 2–4cm: 20%; mayor que 4cm: 59%. Estos hallazgos fueron confirmados por Valen y Molster [4], aunque otros estudios no encontraron dicha correlación [5,6].
4. De la reparación asociada a la pastia de LCA [3].
En pacientes jóvenes estará indicada cuando sea inviable la sutura del menisco dada la destrucción del tejido meniscal o el mal pronóstico de la ubicación de la rotura (zona no vascularizada). En pacientes de edad más avanzada somos partidarios de un tratamiento conservador, pero cuando la lesión meniscal produzca dolor e hidrartros o bloqueo articular [9, 10] se optará por una meniscectomía parcial.
Los implantes meniscales son implantes de colágeno que pueden sustituir una parte del menisco. Es imprescindible que persista un resto meniscal importante. En la actualidad se realizan implantes meniscales con buenos resultados en cuanto al dolor y al enlentecimiento de la aparición de signos degenerativos articulares [11]. Están indicados en pacientes jóvenes para la prevención de artrosis postmeniscectomía.
El trasplante meniscal consiste en la implantación de un menisco procedente de un donante en una rodilla a la que previamente se le ha realizado una meniscectomía total. Sus indicaciones son muy reducidas y están fundamentalmente dirigidas a la disminución del dolor y a la prevención de la artrosis post-meniscectomía [12]. En el año 2001 se realizó en nuestro servicio el primer trasplante meniscal hecho en España y desde entonces, hemos publicado varios artículos científicos en los que se puede completar esta información [13].
La aparición de la cirugía artroscópica ha mejorado sustancialmente el resultado de los tratamientos de las lesiones meniscales y la rotura de menisco, disminuyendo las complicaciones [14].
En términos generales, los resultados a medio y largo plazo son mejores cuanto más tejido meniscal hayamos podido conservar. De aquí, la importancia de proceder a la sutura meniscal siempre que sea posible. En conclusión, se trata de una cirugía que, aunque no está exenta de complicaciones, tiene un pronóstico muy favorable [15, 16].
Actualmente, la rodilla está considerada como un conjunto de elementos interdependientes. Carece de sentido reparar el cartílago, el menisco, o el ligamento de forma aislada. El objetivo final de nuestros tratamientos es la protección del cartílago articular mediante la conservación de los meniscos El objetivo final de nuestros tratamientos es la protección del cartílago articular mediante la conservación de los meniscos, para lo cual necesitamos rodillas con un sistema ligamentoso íntegro y, en consecuencia, estables que conserven sus ejes normales.
La rodilla está formada por un conjunto de tejidos interrelacionados que dependen unos de otro, entre los que se encuentra el cartílago articular, punto clave de los tratamientos. Es un tejido que permite que los huesos deslicen unos sobre otros sin desgastarse. Prevenir su deterioro conservando la amortiguación (meniscos) y la estabilidad articular (ligamentos) es esencial para su protección. El objetivo de todos los tratamientos de Ripoll y De Prado es prolongar la vida activa de la rodilla.
El cartílago articular es un tejido elástico duradero y resistente carente de nervios, vasos sanguíneos o linfáticos y que está localizado en las articulaciones. Varía su grosor según las diferentes ubicaciones. Está sometido a un promedio de 10 millones de ciclos de carga articular por año.
Este elemento de la rodilla reduce la fricción, transfiere y distribuye las solicitaciones en distintas posiciones articulares y ofrece una superficie articular lubricada, que permite que los huesos se deslicen y giren unos sobre otros sin apenas desgaste.
Macroscópicamente es blanco, brillante y firme y se nutre del líquido sinovial por un mecanismo de difusión que se realiza durante la carga articular.
Sokoloff consideró al cartílago articular, el líquido sinovial, la membrana sinovial y el hueso subcondral como una unidad funcional.
Se trata de una lesión muy frecuente y es causa común del dolor articular. Aproximadamente el 6% de los adultos tienen una afección degenerativa de la rodilla que afecta al cartílago articular. Este porcentaje aumenta al 10% en personas mayores de 65 años. En el 23% de las lesiones agudas y en el 54% de las crónicas del ligamento cruzado anterior se han encontrado lesiones del cartílago. Curt et al revisaron más de 31.000 artroscopias de rodilla y encontraron lesiones condrales en el 63% de los pacientes. Observaron que, en los pacientes menores de 40 años, un 5% tenía lesiones graves del cartílago articular.
Widuchowski et al encontraron lesiones condrales en 25.124 artroscopias en el 60 % de los pacientes, las cuales fueron clasificadas como lesiones condrales u osteocondrales en el 67%, osteoartritis en el 29%, osteocondritis disecante en el 2% y de otro tipo en el 1%. El 30% de las lesiones eran aisladas y el resto estaban asociadas a otras estructuras, siendo la localización más frecuente la superficie patelar y el cóndilo femoral medial. Podemos concluir que las lesiones del cartílago articular son muy frecuentes y la causa común del dolor articular.
Debido a su propia estructura, el tejido cartilaginoso es incapaz de cicatrizar formando un tejido igual al que existía antes de la lesión. El cartílago es un tejido con una baja densidad celular de condrocitos, por lo que el volumen de matriz extracelular (que debe ser mantenido metabólicamente por un condrocito) es elevado.
La matriz del cartílago articular presenta grandes diferencias según las localizaciones anatómicas y las zonas de una misma superficie articular. Consta de dos componentes: el fluido articular y una red de macromoléculas estructurales (como el colágeno, los proteoglicanos y, en menor medida, los lípidos, fosfolípidos, glicoproteínas y otras proteínas que dan forma y estabilidad al tejido). Además, los condrocitos son incapaces de migrar, lo que dificulta claramente la capacidad de auto reparación del cartílago articular.
El cartílago articular recubre al hueso protegiéndolo frente a la osteoartritis. Para su conservación, la rodilla debe estar suficientemente amortiguada (función de los meniscos) y estable (funcion de los ligamentos). Además de ello, la rodilla debe conservar su eje articular normal
El sobrepeso, la actividad intensa y el sobreuso pueden desgastar el cartílago articular. Un incremento de la carga mecánica por encima del nivel fisiológico induce cambios del metabolismo del condrocito e inicia su degeneración. Por el contrario, la carga moderada y el uso racional de la articulación favorecen la preservación del cartílago articular.
Los pacientes con roturas de ligamentos y meniscos tienen mayor riesgo de desarrollar lesiones del cartílago articular en el futuro. Según la revisión de Oiestad et al, casi el 50% de los pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior desarrollarán, a la larga, lesiones del cartílago articular en un corto espacio de tiempo (10 años). Hay que tener en cuenta que en sujetos con lesiones combinadas de ligamento cruzado anterior y menisco, la prevalencia de las lesiones del cartílago articular llegó a ser de un 70% en los 15 o 20 años posteriores al accidente.
En enfermos que han sufrido lesiones ligamentosas y meniscales la reparación de las mismas es imprescindible para la conservación del cartílago articular. En consecuencia, la precocidad en la reparación de las rodillas inestables (lesiones ligamentosas) o con clínica de lesiones meniscales, es importante para la conservación del cartílago articular.
El cartílago resulta dañado cuando la rodilla pierde la estabilidad articular a consecuencia de las lesiones ligamentosas, especialmente las del ligamento cruzado anterior y posterior. Estas desencadenan procesos lesionales en los meniscos con los que el cartílago pierde sus elementos de protección. Los primeros signos de degeneración son la pérdida de proteoglicanos y el aumento del fluido. La reparación del cartílago articular es un proceso complejo y difícil debido a la baja densidad celular y a la incapacidad de las células del cartílago (condrocitos) para migrar hacia el defecto en un tejido comprometido por la falta de riego sanguíneo. Los condrocitos son incapaces de reparar los defectos tisulares importantes.
En la actualidad, no es posible reproducir de forma exacta la estructura del cartílago hialino original que existía antes de la lesión. Sin embargo, disponemos de técnicas que reproducen cada vez con mayor fidelidad tejidos parecidos al hialino original, y que podríamos clasificar en tres técnicas diferentes:
1. Técnicas reparativas: ayudan a la formación de un nuevo tejido fibrocartilaginoso (perforaciones y microfracturas).
2. Técnicas reconstructivas: buscan rellenar el defecto con tejido autólogo (propio del paciente), aloinjertos (procedente de un donante) o sintéticos.
3. Métodos regenerativos: aprovechan técnicas de bioingeniería para desarrollar un tejido de cartílago hialino.
Es frecuente que junto a la cirugía del cartílago articular sea necesario reconstruir los meniscos, el LCA y los ejes articulares.
El líquido sinovial ocupa la articulación en condiciones normales. Es un líquido claro o ligeramente amarillento, viscoso y secretado por la membrana sinovial. En la rodilla humana puede haber de 1 a 5 ml. Las funciones más importantes del líquido articular son la lubricación articular, para reducir la fricción, y la nutrición del cartílago articular.
Para tomar una decisión y ver la técnica más adecuada hay que conocer al paciente y saber sus expectativas futuras, determinar su tipo de vida y estudiar bien su morfotipo. El tamaño, profundidad y ubicación de la lesión, así como el nivel de actividad y la edad del paciente, son los factores que marcarán la técnica adecuada para tratar la lesión condral. La evolución de las lesiones es favorable en pacientes activos. Cuanto más jóvenes son los pacientes, mejores resultados. También se ha observado una relación de interdependencia respecto al tiempo que cada paciente tuvo que esperar desde la aparición de los síntomas hasta la realización de la cirugía.
Así mismo, son factores pronósticos importantes el estado del hueso subcondral, los meniscos, los ligamentos, una correcta alineación articular y un peso adecuado.
Nuestras estrategias terapéuticas deben estar siempre dirigidas a impedir la aparición de la lesión del cartílago articular, ya que una vez aparecida es imposible su regeneración.
Especialmente en pacientes jóvenes, hemos de restablecer de inmediato la integridad de los meniscos procediendo a su sutura y la reparación de las lesiones ligamentosas antes de que aparezcan las lesiones del cartílago.
Las lesiones de cartílago son muy variadas y su recuperación dependerá del protocolo recomendado por su médico. En esta fase inicial, se recomiendan movimientos de descarga como los que implica la natación o la bicicleta estática sin resistencia. Esta movilidad en descarga favorece la reparación del cartílago articular y evita la rigidez articular.
Todo el proceso de recuperación debe llevarse a cabo pensando que el cartílago es incapaz de regenerarse por sí mismo y que las técnicas de las que disponemos actualmente no son capaces de regenerar las lesiones del cartílago reponiendo un tejido idéntico al anterior a la lesión. Sin embargo, proporcionan tejidos mecánicamente solventes que resuelven el problema y permiten reanudar una actividad normal.
El protocolo de recuperación se debe ajustar al paciente en función de su edad, altura, peso, nivel de actividad y la profundidad y ubicación de la lesión.
El análisis Go5D es un estudio biomecánico multiparamétrico realizado con tecnología de última generación, con el que se consigue un diagnóstico objetivo de las lesiones del aparato locomotor.
Go5D, desarrollado en colaboración con el Instituto Ortopédico Rizzolli (Bolonia), supone una nueva dimensión en los análisis biomecánicos para el diagnóstico de las lesiones de ligamentos.
En 2013, la FIFA acreditó a Ripoll y De Prado Sport Clinic como uno de los 23 centros de máximo nivel mundial en el tratamiento de lesiones deportivas.
Esta acreditación supone el más alto reconocimiento para aquellas instituciones médicas que, como Ripoll y De Prado, desarrollan programas de investigación y promueven la prevención de lesiones, la salud física y mental, y el bienestar de los deportistas.
Jugadores operados por Ripoll, De Prado y Van Dijk.
El análisis Go5D es un estudio biomecánico multiparamétrico realizado con tecnología de última generación, con el que se consigue un diagnóstico objetivo de las lesiones del aparato locomotor.
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La labor de investigación y tratamientos de este Centro Médico de Excelencia FIFA ha sido galardonada con numerosos premios científicos, destacando:
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